Formulario Scuba Pro Diver

Datos personales

Solicito el seguro Scuba Pro Diver en mi actividad/función como

InstructorDive MasterEmpresario individual (Escuela de buceo)

Asociación

Buceador desde (año)

Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento (TT.MM.JJJJ)

DNI

Nombre comercial (si lo tuviese)

E-Mail

Dirección

Calle/ no.

Código postal

Ciudad

Pais

Datos para el seguro

Fecha de inicio del seguro deseada (Scuba Pro Diver) (TT.MM.JJJJ)

Duración 1 año con renovación automática

Ha estado alguna vez sujeto a una reclamación por responsabilidad civil?

SiNo

Ha estado involucrado en un accidente de bueceo?

SiNo

Se encuentra usted apto para realizar la actividad de bueco?

SiNo

Forma de pago: Pago con cargo a su cuenta bancaria

Por favor, rogamos que nos envíe su nombre completo del titular de la cuenta, nombre del banco y código IBAN por fax (971.695.245) o por correo electrónico (comercial@segursub.com) para proceder al cobro del seguro Scuba Pro Diver.