Nombre:
(First Name)

Apellidos:
(Last Name)

Posición de la empresa:
(Job Title/Role within the Company)

Nombre de la empresa:
(Company Name)

Dirección:
(Adress)

Código Postal:
(Zip Code)

Ciudad:
(City)

Teléfono:
(Telephone)

Correo electrónico:
(E-Mail)

Nº de póliza:
(Policy Number)

Fecha de emisión:
(Date Insurance Issued)


Nombre y apellidos del accidentado:
(Third Party’s Address)

Dirección del accidentado:
(Name of Third Party)

Ciudad:
(City)

Código Postal:
(Zip Code)

Teléfono:
(Telephone)

Correo electrónico:
(E-Mail)


Fecha y hora del incidente:
(Date & Time of Incident)

Lugar del incidente donde ocurrió:
(Exact location where the incident occurred)

Amplia explicación de las circunstancias del incidente:
(Full explanation of the details of the claim and its circumstances)

¿Fué informada la Policia o la Guardia Civil del incidente?
(Was the incident reported to the Police/Guardia Civil?)

(Por favor envíenos una copia del informe)

SiNo

¿Hay cualquier otra persona involucrada en el incidente que esté en posesión de otra póliza de seguros que pueda indemnizarla en relación al incidente? (seguro de barco, póliza de responsabilidad civil como instructor, etc?)
(Does any person involved in this incident hold any other insurance policy that may indemnify them in respect of this incident (boat insurance or instructors liability etc.)?)

SiNo


Nombre y Apellidos:
(Name of Person)

Poliza de seguros, Número y compañía:
(Insurers Name and Policy Number)

Dirección de la empresa y código postal:
(Contact Details)

Ciudad:
(City)

Código Postal:
(Zip Code)


Ha tenido el centro/instructor algún incidente de responsabilidad civil en los últimos 5 años?
(Have the centre or instructor had any previous claims in the last 5 years?)

SiNo

Descripción de los daños físicos y materiales:
(Please provide details of any damage and/or injury that was caused to a Third Party (personal injury/death/property)

Descripción de la demanda contra Usted:
(As a result of this, have any claims been made already)

De ser así, indicar importe de la demanda:
(If so, state amount claimed)


Nombres, Apellidos y datos de contacto de testigos u otras personas involucradas en el incidente:

(Names and contact details of any witnesses and persons involved in the incident):